Система обязательного медицинского страхования

Большинство граждан России являются застрахованными лицами в системе ОМС (медицинская помощь оказывается им за счет средств ОМС). Однако существуют некоторые категории граждан, не подлежащие ОМС (оказываемая им медицинская помощь финансируется за счет бюджетных средств).

 Застрахованными в системе ОМС по закону являются:

- граждане Российской Федерации;

- иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно или временно проживающие в России;

- иностранные граждане, временно пребывающие в Российской Федерации трудящиеся государств - членов ЕАЭС;

- члены Коллегии ЕАЭС, должностные лица и сотрудники органов ЕАЭС, находящиеся на территории Российской Федерации;

- лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;

- временно пребывающие и осуществляющие трудовую деятельность на территории Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации») при уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование в течение не менее трех лет.

Не подлежат ОМС (не получают полис ОМС):

- военнослужащие и приравненные к ним в организации оказания медицинской помощи;

- иностранные граждане и лица без гражданства, временно пребывающие и осуществляющие трудовую деятельность на территории РФ при утрате ими статуса работающего;

-иностранные граждане, временно пребывающие на территории Российской Федерации (не имеющие разрешение на временное проживание или вид на жительство в Российской Федерации), не относящиеся к трудящимся государств - членов ЕАЭС (Республики Беларусь, Казахстан, Армения и Кыргызская Республика),

- высококвалифицированные специалисты, являющиеся иностранными гражданами, временно пребывающими и осуществляющими трудовую деятельность на территории Российской Федерации, а также неработающие члены семей высококвалифицированных специалистов.

Страхователями для работающих граждан являются:

- лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

1)    организации;

2)    индивидуальные предприниматели;

3)    физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

- индивидуальные предприниматели, адвокаты, медиаторы, нотариусы, занимающиеся частной практикой, арбитражные управляющие, оценщики, патентные поверенные, физические лица, применяющие специальный налоговый режим «Налог на профессиональный доход», и иные лица, занимающиеся в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой.

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ (администрации, правительства регионов), которые уплачивают страховые взносы на обязательное медицинское страхование для данной категории населения.

В рамках Территориальной программы ОМС застрахованным лицам оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе ВМП, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе 3 Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных ВИЧ, СПИД, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения; а также  осуществляются профилактические мероприятия, включая диспансеризацию, диспансерное наблюдение и профилактические медицинские осмотры граждан, за исключением предварительных и периодических медицинских осмотров работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также мероприятия по медицинской реабилитации, аудиологическому скринингу, применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с Программой лечащий врач определяет объем лечебно-диагностических мероприятий при оказании медицинской помощи, согласно медицинским показаниям, состоянию пациента с учетом утвержденных порядков, стандартов оказания медицинской помощи по заболеванию. 

Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» закрепил право застрахованных на выбор страховой медицинской организации.

До 2011 года страховую компанию для работающих граждан выбирал работодатель, для неработающего населения, - региональные власти. Сейчас каждый гражданин самостоятельно выбирает страховую медицинскую организацию, где оформляет полис ОМС, которая представляет его интересы и защищает права в системе ОМС.

Как осуществить выбор страховой медицинской организации?

Выбрать страховую медицинскую организацию можно из числа работающих в сфере обязательного медицинского страхования на территории Новосибирской области. Реестр страховых медицинских организаций размещен на официальном сайте Территориального фонда ОМС.

Для замены страховой медицинской организации достаточно обратиться в выбранную компанию с необходимыми документами (например, для граждан России - паспортом (документом, удостоверяющим личность), СНИЛС (при наличии)  и полисом ОМС единого образца, куда заносятся соответствующие записи) для подачи соответствующего заявления.

В случае, если на руках полис ОМС старого образца (оформленного до 01.05.2011), также можете выбрать любую страховую медицинскую организацию и получить Выписку из единого регистра застрахованных лиц о полисе ОМС.

Осуществить выбор (замену) страховой медицинской организации можно не чаще одного раза в течение календарного года. Подать заявление необходимо не позднее 1 ноября. Исключением являются изменение места жительства или прекращение деятельности той страховой медицинской организации, в которой были застрахованы.

Подать заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации согласно действующего законодательства можно в электронной форме через «Личный кабинет застрахованного» посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций).

Страховые медицинские организации на территории Новосибирской области

ООО «СК «Ингосстрах-М», филиал в г. Новосибирск:

ул. Красный проспект, д. 11/2. 

пр. Димитрова, 7, офис 102 (пункт выдачи полисов ОМС).

Тел. 8-800-600-24-27

www.ingos-m.ru

Новосибирский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»:

ул. Пр-т Димитрова, д. 1 (1 этаж)

Тел. 8-800-100-07-02

sogaz-med.ru

ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД»:

ул. Октябрьская, 34. 

Тел. 8-800-201-92-49 

www.simaz-med.ru

В соответствии с частью 1 статьи 49.1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» граждане Российской Федерации при поступлении на военную или приравненную к ней службу обязаны сдать полис обязательного медицинского страхования или сообщить о его утрате путем подачи заявления.

На территории Новосибирской области военнослужащие для сдачи полиса или подачи заявления о его утере могут обратиться:

- в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области. Адрес: г.Новосибирск, Красный проспект, 42а, 310 каб. Пн-Чт 9.00 – 18.00, пт 9.00 – 17.00, обед 13.00 – 13.48;

- в пункты выдачи страховых медицинских организаций (скачать).

При обращении в ТФОМС НСО или СМО необходимо иметь при себе:

- паспорт;

- полис ОМС (при наличии);

- заявление о сдаче (утрате) полиса ОМС.

- СНИЛС

Бланки заявлений: в ТФОМС (скачать), в СМО (скачать).