Заместитель директора ТФОМС НСО Галина Васильева приняла участие в публичных обсуждениях результатов правоприменительной практики ТО Росздравнадзора по НСО и рассказала о результатах работы страховых представителей за 2017 год и планах на 2018 год

20.02.2018


    В системе ОМС страховые представители начали работать с 2016 года. Тогда на территории Новосибирской области заработали страховые представители первого уровня, телефон «Горячей линии ОМС» 8 800 222 1515 и контакт-центр. В 2017 году к ним присоединились страховые представители второго уровня. Они отвечают за информационное сопровождение застрахованных граждан при оказании медицинской помощи, в том числе, при проведении профилактических мероприятий. 

    Огромную роль в эффективной деятельности страховых представителей всех уровней играет работа в едином информационном пространстве. Взаимодействие должно быть оперативным и постоянным. Специалисты ТФОМС заканчивают создание единого информационного ресурса, в котором одновременно смогут работать и специалисты фонда, и страховые представители, и медицинские организации. Страховые представители в режиме онлайн будут иметь доступ к спискам граждан, включенных в план профилактических мероприятий, датам начала проведения диспансеризации, ее результатам, режиму работы медицинских организаций. В свою очередь медицинским организациям будет доступна информация о дате информирования застрахованных, результатах опросов проинформированных, но не пришедших на диспансеризацию. Одновременно с этим ведется работа по предоставлению страховым представителям свободного доступа к информации о времени приема врачей. Получив этот ресурс, страховые представители смогут лично записывать пациентов на прием и контролировать сроки ожидания. 

    С 2018 года начали работу страховые представители 3-го уровня, это высококвалифицированные эксперты, которые будут лично сопровождать застрахованных по ОМС граждан при оказании медицинской помощи. Они же, в случае выявления недостатков в работе медицинских учреждений, проводят экспертизу качества медицинской помощи. 

    В январе 2018 года ТФОМС НСО инициировал организацию страховыми представителями третьего уровня экспертизы качества медицинской помощи законченных случаев диспансеризации граждан, которым установлена 1 и 3 группы здоровья. Специалисты СМО работали в медицинских организациях Новосибирска, которые участвуют в реализации проекта «Бережливая поликлиника». Это ГКБ №2, поликлиники №№ 7, 16,21, 27 и 29. 

    В ходе проверки проанализированы 677 случаев с 1 группой здоровья. В 28% случаев – выявлены нарушения. Почти 80% из них - нарушения лечебно-диагностического процесса. Типичные ошибки – неполный сбор информации или неверная интерпретация анамнеза или диагностических исследований. В 57 случаях группа здоровья была определена неверно, при чем, в 47 случаях вместо 1 следовало установить 3 А группу. На второй этап диспансеризации не были направлены 80 граждан, имеющих медицинские показания. 

    При оценке 1064 случаев с 3 группой здоровья, нарушения выявлены в 27% случаев. 134 пациентам не назначили дополнительные обследования, 115 застрахованных не поставлены на д-учет, при том, что больше половины случаев – это пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями. 

    Через несколько месяцев будет проведена аналогичная проверка, чтобы оценить ситуацию в динамике и увидеть, учтены ли результаты экспертизы руководством медицинских организаций.

0 комментариев




Оставить комментарий

CAPTCHA