18.10.2017

    О представителях страховых медицинских организаций

    в медицинских организациях, работающих в системе

    обязательного медицинского страхования

     

    С целью консультирования граждан по вопросам, связанным с предоставлением медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС, а также оперативного решения вопросов, возникающих при обращении граждан за медицинской помощью с 2010 года в медицинских организациях организована работа представителей страховых медицинских организаций.

    Оперативное решение вопросов, связанных с получением гражданами медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования, осуществляется в следующих ситуациях:
    - гражданину отказано в предоставлении медицинской помощи;
    - гражданину предложено оплатить за предоставление медицинской помощи (приобрести полис ДМС, заключить договор на предоставление за плату медицинской помощи, оплатить в кассу без заключения договора и т.д.);
    - гражданину предложено приобрести в период стационарного лечения за счет личных средств лекарственные средства, расходные материалы, изделия медицинского назначения;
    - нарушены сроки госпитализации;
    - гражданину выдано направление для проведения диагностического исследования, и (или) консультации врача специалиста на платной основе;
    - нарушены сроки предоставления диагностических исследований и (или) консультаций врачей специалистов;
    - в иных ситуациях, требующих безотлагательного восстановления нарушенных прав граждан на получение бесплатной и доступной медицинской помощи надлежащего объема и качества.

    Рассмотрение устных жалоб граждан осуществляется в срок не более 24 часов.

    В случаях, когда обстоятельства, послужившие основанием для жалобы, уже не могут быть устранены в режиме оперативного решения правовых вопросов получения бесплатной медицинской помощи (например: договор платных услуг подписан обеими сторонами, выполнен и оплачен, затраты гражданином уже произведены и требуется медико-экономическая экспертиза страхового случая, оказание медицинских услуг завершено и т.п.), гражданину в форме консультации разъясняются порядок и основания обращения с письменной жалобой непосредственно в СМО, выдавшую страховой медицинский полис ОМС.

    В связи с изменением законодательства Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) с целью своевременного получения застрахованными лицами бесплатной, доступной и качественной медицинской помощи в страховых медицинских организациях с июня 2016 года организована деятельность страховых представителей, в обязанности которых входит не только консультирование и защита прав и законных интересов граждан в сфере ОМС, но информирование и сопровождение застрахованных лиц  при оказании им медицинской помощи, в т.ч. профилактических мероприятий.

    Работа страховых представителей СМО организована таким образом, чтобы охватить все медицинские организации, работающие в системе ОМС. Служба страховых представителей СМО мобильна (страховой представитель основную деятельность осуществляет в страховой медицинской организации и согласно графику работы выходит в медицинские организации для консультирования и информирования застрахованных лиц, независимо от страховой принадлежности гражданина к определенной СМО, а также для изучения удовлетворенности застрахованных лиц организацией, условиями, доступностью и качеством предоставляемой по ОМС медицинской помощи путем проведения социологического опроса (анкетирования). Перечень медицинских организаций, в которых организуются рабочие места страховых представителей СМО, определяется СМО самостоятельно.

    Время работы страховых представителей в медицинских организациях указывается в графике приема граждан, который размещается у регистратуры в поликлинике или на рабочем месте страхового представителя.