В 2016 году был утвержден Приказ ФФОМС от 11.05.2016 г. № 88, определивший регламент взаимодействия участников ОМС при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.
В Приказе были определены обязанности и задачи специалистов страховых медицинских организаций и установлены 3 уровня страховых представителей.
Страховой представитель - уполномоченное лицо страховой медицинской организации, которое осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц и их законных представителей на всех этапах оказания им медицинской помощи, в том числе по обращениям застрахованных
Страховой представитель 1 уровня – специалист контакт-центра:
- принимает устные обращения граждан по телефону горячей линии;
- предоставляет по устным обращениям граждан информацию по вопросам ОМС справочно-консультационного характера (типовые вопросы);
- осуществляет маршрутизацию вопросов, требующих рассмотрения иными специалистами;
- осуществляет телефонный опрос застрахованных лиц в целях уточнения своевременности исполнения медицинской организацией мероприятий по организации привлечения населения к прохождению профилактических мероприятий, выяснения причин отказов от них.
Страховой представитель 2 уровня:
- осуществляет работу с письменными и устными обращениями граждан;
- обеспечивает организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе при профилактических медицинских осмотрах, диспансеризации, лиц, находящихся под диспансерным наблюдением,
- обеспечивает организацию индивидуального информирования застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий и диспансерной явки,
- проводит мониторинг и анализ результатов профилактических мероприятий, в том числе профилактических медицинских осмотров и диспансеризации,
- готовит предложения для медицинских организаций по организации профилактических медицинских осмотров и диспансеризации.
Страховой представитель 3 уровня – специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи:
– осуществляет работу с письменными обращениями граждан;
– организует экспертизы качества медпомощи;
– осуществляет при наличии индивидуального согласия информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи, в том числе обеспечение индивидуального информирования и сопровождение застрахованных лиц по результатам профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, а также лиц, находящихся под диспансерным наблюдением;
- проводит информационную работу с застрахованными лицами о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояний здоровья и формирования приверженности к лечению.
Порядок информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи утвержден разделом XV Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, согласно п. 230 которых информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи осуществляет страховая медицинская организация.