.

Кто является застрахованным лицом в сфере обязательного медицинского страхования.

 

Согласно ст. 10 гл. 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:

1. работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

2. самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);

3. являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4. являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

5. неработающие граждане: 

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Об обязательном медицинском страховании.

 

Обязательное медицинское страхование (ОМС) обеспечивает всем застрахованным лицам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в объеме и на условиях Программы ОМС.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее-ТФОМС НСО) и страховые медицинские организации следят за тем, чтобы права граждан на получение доступной, бесплатной и качественной медицинской помощи были соблюдены и чтобы каждый человек, имеющий на руках полис ОМС, знал свои права и умел ими пользоваться.

 

Полис ОМС – основной документ, подтверждающий факт страхования гражданина. 

В сфере обязательного медицинского страхования Российской Федерации с 1 мая 2011 года введена новая форма полиса ОМС единого образца.

Полисы ОМС, выданные до 2011 года, в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», являются действующими до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца. Отметка о продлении срока действия ранее выданного полиса ОМС не требуется.

Переоформление полиса ОМС необходимо в случаях:

- изменения фамилии, имени, отчества, пола, даты рождения;

- если в Вашем полисе допущены неточности или внесены ошибочные сведения.

Выдача дубликата полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица о выдаче дубликата полиса, в случаях:

1) ветхости и непригодности полиса для дальнейшего использования (утрата частей документа, разрывы, частичное или полное выцветание текста, механическое повреждение электронного полиса и другие);

2) утери полиса.

 

Застрахованное лицо имеет право:

 

- на получение бесплатной медицинской помощи в рамках Программы ОМС в медицинских организациях, работающих в системе ОМС, на всей территории Российской Федерации;

- на выбор и замену страховой медицинской организации 1 раз в течении календарного года;

- на выбор медицинской организации и участкового врача с учетом его согласия;

- на возмещение личных средств, затраченных на оплату медицинской помощи, которая входит в Программу ОМС;

- на получение от ТФОМС НСО, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

- на защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

- на возмещение страховой медицинской организацией/медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- на защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

При получении плановой медицинской помощи необходимо предъявить полис ОМС.

Если при обращении в медицинскую организацию у Вас нет при себе полиса ОМС, достаточно указать застраховавшую Вас компанию.

В экстренных случаях отсутствие у пациента полиса ОМС не является основанием для отказа в предоставлении бесплатной медицинской помощи.

 

В рамках Программы ОМС бесплатно предоставляются:

 

- первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи;

 - профилактические мероприятия, включая диспансеризацию, диспансерное наблюдение и профилактические медицинские осмотры граждан;

 - мероприятия по медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях амбулаторно, стационарно и в условиях дневного стационара;

- аудиологический скрининг;

-применение вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Ознакомиться с Программой ОМС можно в любой медицинской организации, страховой медицинской организации, ТФОМС НСО.

 

 

Программа ОМС не включает:

 

- лечение социально значимых заболеваний (психические расстройства и расстройства поведения, туберкулез, инфекции, передаваемые половым путем, алкоголизм, наркомания, СПИД);

- зубное, ушное и глазное протезирование;

- льготное лекарственное обеспечение.

 

Медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги:

 

 

- косметология и пластическая хирургия;

- зубное протезирование (за исключением лиц, имеющих право на льготы), эстетическая стоматология, применение дорогостоящих обезболивающих лекарств и пломбировочных материалов;

- медицинские осмотры, не включенные в Программу ОМС (для получения водительских прав, разрешения на ношение оружия и т.д.);

- использование по желанию пациента дорогостоящих расходных материалов для применения альтернативных методов лечения;

- сервисные услуги стационаров (дополнительное питание, место в палате повышенной комфортности, установление индивидуального поста);

- медицинские услуги, предоставляемые анонимно (за исключением обследования на ВИЧ);

- прокат изделий медицинского назначения;

      - медицинские услуги, оказываемые лицам, не застрахованным в системе ОМС.